Loi sur l'assurance maladie

(Québec)

La Loi sur l'assurance maladie est administrée par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) et protège les résidents du Québec.

Les services couverts au Québec

Services médicaux - Le programme de services médicaux est un programme universel, c'est-à-dire qu'il est destiné à toutes les personnes qui sont couvertes par le régime d'assurance maladie. Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin omnipraticien ou par un médecin spécialiste. Ces services sont entre autres les examens, les consultations, les services diagnostiques, les actes thérapeutiques, les traitements psychiatriques, la chirurgie, la radiologie et l'anesthésie.

Services dentaires – En milieu hospitalier, toute personne assurée a droit à certains services de chirurgie buccale, en cas de traumatisme ou de maladie. Ils sont fournis sans frais. Les examens, l'anesthésie locale ou générale et les radiographies qui y sont liés sont également couverts. D'autres services le sont pour les enfants de moins de 10 ans et les prestataires d'une aide financière de dernier recours depuis au moins douze mois consécutifs et les personnes à leur charge.

Pour bénéficier des services couverts sans avoir à débourser, ceux qui y ont droit doivent présenter une carte d'assurance maladie valide. Les prestataires d'une aide financière de dernier recours et les personnes à leur charge doivent également présenter leur carnet de réclamation personnel ou familial. Dans certains cas, pour les services rendus par un denturologiste, il faut également obtenir l'autorisation d'un centre local d'emploi.

Services optométriques - Les personnes qui ont droit au programme sont les personnes de moins de 18 ans, les personnes de 65 ans ou plus, les personnes de 18 à 64 ans qui sont prestataires d'une aide financière de dernier recours depuis au moins 12 mois consécutifs, les personnes de 60 à 64 ans qui reçoivent une allocation de conjoint en vertu de la Loi sur la sécurité de la vieillesse depuis au moins 12 mois consécutifs et qui, sans cette allocation, auraient droit à des prestations d'aide financière de dernier recours et les personnes ayant une déficience visuelle.

Appareils suppléant à une déficience physique - Toute personne assurée par le régime d'assurance maladie qui a une déficience physique et qui répond aux conditions prévues par le programme. La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit :

• à l'achat, à l'ajustement, au remplacement, à la réparation et, dans certains cas, à l'adaptation des aides à la marche, aides à la verticalisation, aides à la locomotion et aides à la posture ainsi que de leurs composants, compléments et accessoires;

• à l'achat, à l'ajustement, au remplacement et à la réparation d'orthèses et de prothèses.

Aides auditives - La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit à l'achat et au remplacement d'une prothèse auditive et d'aides de suppléance à l'audition.

Appareils fournis aux stomisés permanents - Toute personne assurée par le régime d'assurance maladie du Québec qui a subi une colostomie, une iléostomie ou une urostomie et dont le certificat médical atteste le caractère permanent de l'une de ces interventions a droit à un montant forfaitaire de 700 $ par stomie, pour lui permettre de couvrir la majeure partie des coûts de l'appareillage nécessaire. Par la suite, tous les ans, à la date anniversaire de l'intervention chirurgicale, cette personne aura droit à un montant forfaitaire de 700 $ par stomie pour couvrir les frais de remplacement de l'appareillage.

La personne qui est prestataire d'une aide financière de dernier recours sera remboursée en totalité, sur présentation de factures détaillées. Une personne hébergée en établissement subventionné n'a pas droit au montant de 700 $, car l'établissement doit lui fournir gratuitement les sacs et les autres produits liés à la stomie.

Prothèses mammaires externes - Toute personne assurée par le régime d'assurance maladie du Québec qui a subi une mastectomie totale ou radicale ainsi que les personnes de 14 ans ou plus qui souffrent d'aplasie (absence totale de formation du sein) a droit, pour chaque sein, à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir, en partie ou en totalité, les frais liés à l'achat d'une prothèse mammaire externe.

Par la suite, tous les deux ans, à la date anniversaire de la mastectomie ou du constat médical, la personne a droit à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir les frais de remplacement de la prothèse.

La personne qui est prestataire d'une aide financière de dernier recours a droit, sur présentation d'une preuve d'achat, à un montant supplémentaire (maximum de 100 $, si le prix de la prothèse excède 200 $) qui lui permettra de couvrir, en partie ou en totalité, le coût réel d'achat ou de remplacement de la prothèse.

Aides visuelles - Toute personne assurée par le régime d'assurance maladie est admissible au programme lorsque l'acuité visuelle de chaque œil est inférieure à 6/21 ou que le champ visuel est inférieur à 60° dans les méridiens 180° ou 90° après correction au moyen de lentilles ophtalmiques appropriées, c'est-à-dire de lunettes ou de lentilles cornéennes (à l'exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions supérieures à quatre dioptries).

La personne admissible au programme a droit au prêt d'aides qui peuvent être utilisées pour la lecture, l'écriture et la mobilité. Un montant de 210 $ est alloué pour l'acquisition d'un chien-guide. Par la suite, une somme de 1 028 $ par année est attribuée pour son entretien.

Prothèses oculaires - Toute personne assurée par le régime d'assurance maladie qui remplit les conditions requises a droit, pour chaque œil, à l'achat ou au remplacement d'une prothèse oculaire, une fois par période de cinq ans, et à une allocation annuelle pour l'entretien et la réparation de la prothèse.

Contributions et aides financières

Contribution financière - adultes hébergés

La contribution financière des adultes hébergés est le montant exigé de la part d'un adulte par le gouvernement pour son hébergement dans un établissement de santé au Québec. Pour établir la contribution, on tient compte de la catégorie de la chambre et de la capacité de payer.

Contribution financière - ressources intermédiaires

Des ressources d'hébergement dites « intermédiaires » ont été créées pour offrir aux personnes qui ont besoin d'encadrement un milieu de vie s'approchant le plus possible d'un milieu de vie naturel tout en leur permettant de recevoir les services de soutien et d'assistance dont elles ont besoin. Il existe présentement quatre principaux types de résidences tenues par les ressources intermédiaires : l'appartement supervisé, la maison de chambres, la maison d'accueil et la résidence de groupe. La contribution est exigible à partir du premier jour d'hébergement. Elle est calculée au prorata du nombre de jours d'hébergement. Le jour de l'arrivée est inclus dans le calcul mais non celui du départ.

Exonération financière pour les services d'aide domestique

Toute personne de 18 ans ou plus qui réside ou séjourne au Québec selon la Loi sur l'assurance maladie est admissible au programme. Cependant, les personnes qui touchent une indemnité pour des services d'aide domestique en vertu d'un régime public (ex. : CSST, SAAQ, anciens combattants) ou en vertu d'un régime privé d'assurance n'ont pas droit au programme. Le programme a comme objectifs, d'une part, de développer un réseau solide d'entreprises de services d'aide domestique et, d'autre part, d'encourager les personnes à se procurer des services d'aide domestique auprès de ces entreprises.

Les services d’aide domestique visés sont : l’entretien ménager léger (lessive, balayage, époussetage, nettoyage), l’entretien ménager lourd (grand ménage, déneigement de l’accès principal au domicile), l’entretien des vêtements, la préparation de repas sans diète, l’approvisionnement et autres courses. Certaines entreprises n’offrent pas nécessairement tous les services visés.

Aide financière aux personnes infectées par le virus de l'hépatite C

En mai 1999, le gouvernement du Québec a décidé d'offrir une aide financière à chacune des personnes qui ont été infectées par le virus de l'hépatite C par suite d'une transfusion sanguine ou de l'administration de produits sanguins reçus au Québec avant le 1er janvier 1986 ou entre le 2 juillet 1990 et le 28 septembre 1998.

Les services couverts à l'extérieur du Québec

Pendant un voyage ou un séjour : quand elles voyagent ou séjournent à l'extérieur du Québec, les personnes qui possèdent une carte d'assurance maladie valide peuvent recevoir les services de santé couverts par le régime d'assurance maladie du Québec. Toutefois, dans la plupart des situations, la Régie de l'assurance maladie ne les rembourse qu'en partie. Pour que les services soient couverts, il faut respecter certaines conditions quant à la durée de son voyage ou de son séjour à l'extérieur du Québec.

L’assurance privée : pour éviter de fâcheuses conséquences: souvenez-vous que, généralement, la Régie ne peut vous rembourser complètement. De plus, les coûts des services de santé à l’extérieur sont, dans la plupart des cas, plus élevés au Québec. Il est donc essentiel de vous procurer une assurance voyage privée qui couvre, en totalité ou en partie, les frais que la Régie ne paie pas. Souscrire une assurance avant de partir peut éviter de fâcheuses conséquences financières. Si vous n’avez pas d’assurance privée au moment où vous recevrez des soins à l’extérieur du Québec, la part non remboursée par la Régie sera à votre charge.

Quand un service n'est pas disponible au Québec : le régime d'assurance maladie couvre un large éventail de soins médicaux essentiels à la santé de la population. Cependant, il se peut qu'exceptionnellement, certains services ne soient pas disponibles au Québec. Dans ce cas, en dernier recours, il est possible de demander une autorisation à la Régie de l'assurance maladie pour recevoir des soins à l'extérieur du Québec.

Le régime public

Le régime public d’assurance médicaments est un régime gouvernemental d’assurance qui offre une protection de base pour les médicaments. Il a été créé en 1997 dans le but de couvrir les Québécois et les Québécoises qui n’ont pas accès à un régime privé. Le régime public d'assurance médicaments s'adresse :

• aux personnes de 65 ans et plus;

• aux prestataires d'une aide financière de dernier recours et aux autres détenteurs d'un carnet de réclamation;

• aux personnes qui n'ont pas accès à un régime privé;

• aux enfants des personnes assurées par le régime public.

Les personnes de moins de 65 ans qui sont admissibles à un régime privé ne peuvent pas être couvertes par le régime public. Elles doivent obligatoirement adhérer au régime privé auquel elles ont accès.

Lorsqu'une personne atteint l'âge de 65 ans, elle est inscrite automatiquement au régime public d'assurance médicaments de la Régie de l'assurance maladie du Québec. Elle n'a donc aucune démarche à faire pour bénéficier de la couverture de ce régime. Plusieurs assureurs privés continuent d'offrir un régime d'assurance couvrant les médicaments aux personnes de 65 ans ou plus qui bénéficiaient déjà d'un tel régime. Deux types de couvertures peuvent alors être proposés : la couverture de base (c'est-à-dire au moins équivalente à celle qu'offre la Régie) et la couverture complémentaire (c'est-à-dire une couverture qui complète celle qu'offre la Régie). Lorsqu'une personne atteint l'âge de 65 ans et continue d'être admissible à un régime privé couvrant les médicaments, elle a un choix à faire. Selon le cas, elle peut décider d'être assurée :

• uniquement par le régime public de la Régie de l'assurance maladie du Québec;

• par le régime public de la Régie (premier payeur) et un régime privé offrant une couverture complémentaire (deuxième payeur);

• uniquement par un régime privé offrant au moins une couverture de base.

Avant de prendre sa décision, la personne doit bien s'informer auprès de son assureur privé des différentes possibilités qui lui sont offertes et de leur coût.

De façon générale, les personnes couvertes par le régime public doivent payer une prime, qu'elles achètent ou non des médicaments. La prime est perçue chaque année par le ministère du Revenu du Québec lors de la production de la déclaration de revenus (rapport d'impôts).

Le montant de la prime annuelle varie de 0 $ à 585 $ par adulte selon le revenu familial net. Ce montant est en vigueur pour la période du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010.

Certaines personnes assurées par le régime public sont exemptées du paiement de la prime. Il s'agit :

• des détenteurs d'un carnet de réclamation délivré par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale;

• des personnes de 65 ans ou plus qui reçoivent le SRG au taux de 94 % à 100 %;

• des enfants des assurés au régime public, s'ils ont moins de 18 ans ou s'ils sont âgés de 18 à 25 ans, aux études à temps plein, sans conjoint et domiciliés chez leurs parents.

Lorsqu’une personne assurée achète des médicaments couverts, elle assume seulement une partie du coût des médicaments. C’est ce qu’on appelle sa contribution. L’autre partie du coût est payée par la Régie de l’assurance maladie du Québec. Au moment de l'achat, la personne assurée paie uniquement sa contribution. Elle doit toutefois aviser le pharmacien qu'elle est couverte par le régime public et lui présenter sa carte d'assurance maladie valide. Il existe un montant maximal qu'une personne assurée peut payer par année pour obtenir des médicaments couverts. Ce montant est fixé à 954 $ pour toutes les personnes assurées au Québec. Ce montant comprend la franchise et la coassurance. Notez qu'il est moins élevé pour certaines clientèles du régime public.

Franchise 

La franchise est un montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts. Dans le cas du régime public, la franchise est mensuelle. En règle générale, elle est entièrement payée lorsqu'une personne assurée fait exécuter sa première ordonnance du mois. Dans le cas des régimes privés, la franchise est généralement annuelle. Certains régimes n'exigent aucune franchise.

Coassurance

La coassurance est le pourcentage (ou la portion) du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée. Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent.

Ajustement des paramètres

Les montants de la prime, de la franchise, de la coassurance et de la contribution maximale sont ajustés par le Régie de l’assurance maladie du Québec le 1er juillet de chaque année. Pour les régimes privés, la coassurance doit être au plus de 32 %, alors que le montant de la contribution annuelle maximale ne peut dépasser 954 $, pour la période du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010.

Pour en savoir davantage sur le régime public, rendez-vous sur le site Internet de SSQ (www.ssq.ca) dans la section réservée à l’assurance collective et, à partir des liens rapides, choisissez la rubrique « RGAM : des réponses à vos questions » qui contient tous les renseignements relatifs à ce régime.

Voici les montants en vigueur du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010 pour les personnes assurées par le régime public :

 Renseignements supplémentaires

Québec : 418 646-4636

Montréal : 514 864-3411

Ailleurs au Québec (sans frais) : 1 800 561-9749

Service aux sourds et aux malentendants (ATS, appareil de télécommunication pour personnes sourdes) :

Québec : 418 682-3939

Ailleurs au Québec (sans frais) : 1 800 361-3939

Site Internet : www.ramq.gouv.qc.ca